关于印发,柳州市社会医疗保险管理中心与定点

日期:2019-10-21编辑作者:法律看台

发文单位:柳州市人民政府

发文单位:柳州市人民政府

发文单位:固原市劳动和社会保障局

发文单位:固原市人民政府

发布日期:2003-1-21

发布日期:2003-1-21

文  号:固劳社发[2003]65号

发布日期:2003-6-1

执行日期:2003-1-21

执行日期:2003-1-21

发布日期:2003-6-12

执行日期:2003-6-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

执行日期:2003-6-1

生效日期:1900-1-1

  第一章 总则

  第一章 总则

生效日期:1900-1-1

固原市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法

  第一条 为提高医疗服务质量,杜绝医疗保险基金的浪费,保证参保人员基本医疗需求,根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》、《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》制定本办法。

  第二章 结算标准

各县(区)人事劳动局,市直各部门、各企事业单位,驻固中央、自治区属各单位:

颁布日期:20030601 实施日期:20030601 颁布单位:固原市人民政府

  第二条 本办法适用于柳州市城镇职工基本医疗保险大额医疗补助保险、重病医疗补助保险、柳州市未成年人基本医疗保险及特殊人员医疗费用结算。

  第三章 结算程序

为了贯彻落实《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》(固政发[2003]27号),特制定了《固原市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》,现印发给你们,请遵照执行。

为了加强固原市城镇职工基本医疗保险基金的支付管理,规范固原市医疗费保险事务管理中心(以下简称市医保中心)与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算关系,根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》(劳社部发[1999]23号)和《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》(固政发[2003]27号)的规定,制定本办法。

  第三条 市劳动保障行政部门对柳州市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构费用结算实施行政管理,市社会医疗保险管理牛心(以下简称市医保中心)具体组织实施。

  第四章 结算项目

2003年6月12日

一、城镇职工基本医疗保险的费用结算管理工作,由市医保中心统一管理。

  第四条 市医保中心与定点医疗机构的医疗保险费用结算,遵循总量控制、以收定支、收支平衡的原则按月预付、年终结算。

  第五章 附则

 

二、基本医疗保险费用的结算遵循"以收定支、收支平衡、略有节余"的原则。结算方式是:总量控制,服务单元指标考核,预算定额结算。

  第二章 结算标准

 

固原市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法

三、参保人员在本市定点医疗机构门诊医疗费用和定点药店购药费用,由定点医疗机构和定点药店凭参保人员身份证、医疗保证证和IC卡从个人帐户中划扣。

  第五条 市医保中心与定点医疗机构费用结算采用按服务项目结算及定额结算相结合的方式。

  第一章 总则

为了加强固原市城镇职工基本医疗保险基金的支付管理,规范固原市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算关系,根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》(劳社部发[1999]23号)和《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》(固政发[2003]27号)的规定,制定本办法。

个人帐户资金不足支付的医疗费用、购药费用和职工需自付的医疗费用,由职工个人现金结算。个人帐户支付的医疗费用、购药费用由定点医疗机构和定点零售药店计帐,市医保中心定期按规定与其结算。

  第六条 按服务项目结算的内容

  第一条 为提高医疗服务质量,杜绝医疗保险基金的浪费,保证参保人员基本医疗需求,根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》、《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》制定本办法。

一、本市城镇职工基本医疗保险的费用结算管理工作,由市医保中心统一管理。

四、异地居住的退休参保人员、长期驻外一年以上的参保人员,中央、自治区属、市直单位在五县工作人员参加市级统筹的,其门诊医疗费先由个人垫支,个人帐户资金按以下办法报销:

  (一)门诊医疗费用;

  第二条 本办法适用于柳州市城镇职工基本医疗保险大额医疗补助保险、重病医疗补助保险、柳州市未成年人基本医疗保险及特殊人员医疗费用结算。

二、基本医疗保险费用的结算遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。结算方式是:总量控制,服务单元指标考核,预算定额结算。

1 、当年未住院治疗的,其个人帐户资金按月、季、年凭定点医疗机构门诊医疗费用票据和定点药店购药票据报销。

  (二)11种重病的医疗费用(按《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》中重病范围确定);

  第三条 市劳动保障行政部门对柳州市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构费用结算实施行政管理,市社会医疗保险管理牛心(以下简称市医保中心)具体组织实施。

三、参保人员在本市定点医疗机构门诊医疗费用和定点药店购药费用,由定点医疗机构和定点药店凭参保人员身份证、医疗保险证和IC卡从个人帐户中划扣。

2、当年发生住院医疗费用的,在报销住院医疗费用时,个人帐户资金用于支付其自付的费用。

  (三)部分专科疾病(结核病、精神病)医疗费用按服务项目结算,逐步过渡到按病种定额结算;

  第四条 市医保中心与定点医疗机构的医疗保险费用结算,遵循总量控制、以收定支、收支平衡的原则按月预付、年终结算。

个人帐户资金不足支付的医疗费用、购药费用和职工需自付的医疗费用,由职工个人现金结算。个人帐户支付的医疗费用、购药费用由定点医疗机构和定点零售药店计帐,市医保中心定期按规定与其结算。

3、当年未发生住院和门诊医疗费用的,参保人员其个人帐户资金可接转下年使用。

  (四)未成年人基本医疗保险的医疗费用;

  第二章 结算标准

四、异地居住的退休参保人员、长期驻外一年以上的参保人员,中央、自治区属、市直单位在五县工作人员参加市级统筹的,其门诊医疗费先由个人垫支,个人帐户资金按以下办法报销:

五、属门诊特定病种的参保人员,其医疗费用实行定额管理,在一个医疗年度内500元以下由职工自付;500元以上由统筹基金和职工个人共同负担,统筹基金负担70%,个人负担30%,在一个医疗年度内统筹基金最高支付限额为2000元,超额部分由参保职工自付。

  (五)特殊人员的医疗费用。

  第五条 市医保中心与定点医疗机构费用结算采用按服务项目结算及定额结算相结合的方式。

1、当年未住院治疗的,其个人帐户资金按月、季、年凭定点医疗机构门诊医疗费用票据和定点药店购药票据报销。

六、办理家庭病床的参保人员,其医疗费用实行定额管理,每人每月最高限额为职工社会平均工资的10%(我市定额为900元),一个医疗年度内最高定额为2700元,超额部分由参保职工自付。

  第七条 定额结算的内容及标准(第一年定额标准)

  第六条 按服务项目结算的内容

2、当年发生住院医疗费用的,在报销住院医疗费用时,个人帐户资金用于支付其自付的费用。

七、参保人员需住院时,须持身份证、医疗保险证、IC卡,填写住院审批表,经市医保中心审批后,到定点医疗机构办理住院手续。参保人员使用个人帐户(个人帐户不注入资金的使用现金)或现金支付应由参保人员自付部分的医疗费用,属统筹基金支付的医疗费用在定点医疗机构挂帐,由定点医疗机构与市医保中心按规定定期结算。

  定点医疗机构普通住院费用(不合自费费用)实行定额结算,不同等级的定点医疗机构定额标准为:三级医院2300元/人次;二级医院1500元/人次;一级医疗机构700元/人次。定额标准费用包括起付标准、个人比例和个人先支付费用。连续住院期间的院内转科病例只按一次住院结算。因疾病需要由非手术科空转手术科室进行手术治疗的病例,经审核确认后每人次增加一个定额标准费用的30%。若患者出院后间隔不到1周再次国同病住院,经市医保中心审核,确属医院分解住院(同一次患病,分次住院),则扣减定点医疗机构一个定额标准费用的30人。

  (一)门诊医疗费用;

3、当年未发生住院和门诊医疗费用的,参保人员其个人帐户资金可接转下年使用。

八、不同类别定点医疗机构住院医疗费用定额管理标准由市医保中心以各定点医疗机构上年度的出院者平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基数(剔除不属于基本医疗保险范围的费用),扣除应由参保人员自负的医疗费用,在综合考虑基本医疗保险服务质量、物价上涨等因素的基础上,在综合考虑基本医疗保险服务质量、物价上涨等因素的基础上,合理确定不同医疗机构住院医疗费用预算定额。预算定额与定点医疗机构实际发生的住院费用出入较大时,经市医保中心与定点医疗机构协商,在总量控制范围内,可做适当 的调整。

  第三章 结算程序

  (二)11种重病的医疗费用(按《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》中重病范围确定);

五、属门诊特定病种的参保人员,其医疗费用实行定额管理,在一个医疗年度内500元以下由职工自付;500元以上由统筹基金和职工个人共同负担,统筹基金负担70%,个人负担30%,在一个医疗年度内统筹基金最高支付限额为2000元,超额部分由参保职工自付。

九、除急诊、急救等情况以外,参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。参保职工因急诊、急救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用,凭医疗保险证、病历复印件(加盖医疗机构公章)身份证、用药处方、出院小结和急诊、急救证明,到市医保中心按规定报销符合基本医疗保险的医疗费用。

  第八条 定点医疗机构于每月5日前向市医保中心报送上月门诊费用报表、住院费用(已出院结帐病人)报表、病人出院结算发票(第一联)、非手术科室转手术科室手术治疗的病例月报表及市医保中心通知指定调用的材料。

  (三)部分专科疾病(结核病、精神病)医疗费用按服务项目结算,逐步过渡到按病种定额结算;

六、办理家庭病床的参保人员,其医疗费用实行定额管理,每人每月最高限额为职工社会平均工资的10%(我市定额为900元),一个医疗年度内最高定额为2700元,超额部分由参保职工自付。

十、参保人员住院时,须先自付起付额。我市起付额标准三级医院定额为700元,二级医院定600元,一级医院及乡镇卫生院定为500元,在同一医疗年度内住院两次的职工支付额依次降低10%,但一个医疗年度内最多只降低两次。

  第九条 连续住院超过6个月仍不能出院的,定点医疗机构于6月30日、12月25日必须对其医疗费用进行一次结帐并报市医保中心审核。

  (四)未成年人基本医疗保险的医疗费用;

七、参保人员需住院时,须持身份证、医疗保险证、IC卡,填写住院审批表,经市医保中心审批后,到定点医疗机构办理住院手续。参保人员使用个人帐户(个人帐户不注入资金的使用现金)或现金支付应由参保人员自付部分的医疗费用,属统筹基金支付的医疗费用在定点医疗机构挂帐,由定点医疗机构与市医保中心按规定定期结算。

十一、本市范围内由一级医疗机构转往二级医疗机构的参保人员,二级医疗机构只收取住院起付额标准相差部分。转往本市外住院治疗的,住院起付额与本市三级定点医疗机构起付额标准相同。

  第十条 定点医疗机构漏结的医疗费用,不予结算;定点医疗机构多收及不合理的医疗费用,经核查后扣除。

  (五)特殊人员的医疗费用。

八、不同类别定点医疗机构住院医疗费用定额管理标准由市医保中心以各定点医疗机构上年度的出院者平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基数(剔除不属于基本医疗保险范围的费用),扣除应由参保人员自负的医疗费用,在综合考虑基本医疗保险服务质量、物价上涨等因素的基础上,合理确定不同医疗机构住院医疗费用预算定额。预算定额与定点医疗机构实际发生的住院费用出入较大时,经市医保中心与定点医疗机构协商,在总量控制范围内,可做适当的调整。

十二、本市外转诊、转院的医疗费用先由参保人员垫付,出院后持医疗保险证、住院病历复印件(加盖医疗机构公章)身份证、用药处方、出院小结、医疗费用清单和住院费用收据等有关证明材料到市医保中心审核;参保人员除自付起付额外,其符合基本医疗保险规定的转诊、转院医疗费用个人先自付10%,属基本医疗保险范围且手续完备的,再按《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定报销。

  第十一条 未及时提供结算材料的,市医保中心可暂缓审核及预付费用。

  第七条 定额结算的内容及标准(第一年定额标准)

九、除急诊、急救等情况以外,参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。参保职工因急诊、急救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用,凭医疗保险证、病历复印件(加盖医疗机构公章)、身份证、用药处方、出院小结和急诊、急救证明,到市医保中心按规定报销符合基本医疗保险的医疗费用。

十三、长期居住异地的退休参保人员和驻外一年以上的参保人员,在事先约定的定点医疗机构住院,医疗费用先由参保人员垫付,然后由参保人员持医疗保险证、病历复印件(加盖医疗机构公章)身份证、用药处方、出院小结、费用清单和住院费用收据等有关证明材料到市医保中心审核,属基本医疗保险范围的住费用个人先自付10%,再按规定比例报销。报销额不超过本市同病种人均住院费用报销额,超出部分自付;

  第十二条 参保人员同一次就诊跨险种使用医疗费时,市医保中心费用支付按使用医疗费用的比例由各自险种分担。

  定点医疗机构普通住院费用(不合自费费用)实行定额结算,不同等级的定点医疗机构定额标准为:三级医院2300元/人次;二级医院1500元/人次;一级医疗机构700元/人次。定额标准费用包括起付标准、个人比例和个人先支付费用。连续住院期间的院内转科病例只按一次住院结算。因疾病需要由非手术科空转手术科室进行手术治疗的病例,经审核确认后每人次增加一个定额标准费用的30%。若患者出院后间隔不到1周再次国同病住院,经市医保中心审核,确属医院分解住院(同一次患病,分次住院),则扣减定点医疗机构一个定额标准费用的30人。

十、参保人员住院时,须先自付起付额。我市起付额标准三级医院定额为700元,二级医院定为600元,一级医院及乡镇卫生院定为500元,在同一医疗年度内住院两次的职工支付额依次降低10%,但一个医疗年度内最多只降低两次。

中央、自治区属、市直单位在本市五县工作人员参加市级统筹的,在市医保中心委托的各县定点医疗机构的住院医疗费用可先由参保人员垫付,出院后持上述有关证明材料到市医保中心审核,其报销标准与本市参保人员相同。在本市定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用,按规定实行挂帐制。

  第四章 结算项目

  第三章 结算程序

十一、本市范围内由一级医疗机构转往二级医疗机构的参保人员,二级医疗机构只收取住院起付额标准相差部分。转往本市外住院治疗的,住院起付额与本市三级定点医疗机构起付额标准相同。

如果委托他人办理报销事宜,被委托人在出具上述材料的同时,还必须出具被委托人的身份证。

  按月结算分为按服务项目结算与按定额结

  第八条 定点医疗机构于每月5日前向市医保中心报送上月门诊费用报表、住院费用(已出院结帐病人)报表、病人出院结算发票(第一联)、非手术科室转手术科室手术治疗的病例月报表及市医保中心通知指定调用的材料。

十二、本市外转诊、转院的医疗费用先由参保人员垫付,出院后持医疗保险证、住院病历复印件(加盖医疗机构公章)、身份证、用药处方、出院小结、医疗费用清单和住院费用收据等有关证明材料到市医保中心审核;参保人员除自付起付额外,其符合基本医疗保险规定的转诊、转院医疗费用个人先自付10%,属基本医疗保险范围且手续完备的,再按《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定报销。

十四、出差和外出学习、探亲、旅游等期间,参保人员因病住院治疗所发生的医疗费用,属基本医疗保险范围的住院费用个人先自付10%,再按规定比例报销。报销额不超过本市同病种人均住院费用报销额,超出部分自付。

  (一)按服务项目结算部分

  第九条 连续住院超过6个月仍不能出院的,定点医疗机构于6月30日、12月25日必须对其医疗费用进行一次结帐并报市医保中心审核。

十三、长期居住异地的退休参保人员和驻外一年以上的参保人员,在事先约定的定点医疗机构住院,医疗费用先由参保人员垫付,然后由参保人员持医疗保险证、病历复印件(加盖医疗机构公章)、身份证、用药处方、出院小结、费用清单和住院费用收据等有关证明材料到市医保中心审核,属基本医疗保险范围的住院费用个人先自付10%,再按规定比例报销。报销额不超过本市同病种人均住院费用报销额,超出部分自付;

十五、属参保人员自费的部分药品、诊疗项目、医用材料等费用,凡不符合基本医疗保险规定的医疗费用,由定点医疗机构和定点药店向参保人员本人收取。凡未收取而持帐列入统筹基金和个人帐户的,市医保中心不予支付,由定点医疗机构或药店负担。

  1、门诊费用月结算按审核后的月个人帐户及门诊统筹支付(记帐)金额计算。

  第十条 定点医疗机构漏结的医疗费用,不予结算;定点医疗机构多收及不合理的医疗费用,经核查后扣除。

中央、自治区属、市直单位在本市五县工作人员参加市级统筹的,在市医保中心委托的各县定点医疗机构的住院医疗费用可先由参保人员垫付,出院后持上述有关证明材料到市医保中心审核,其报销标准与本市参保人员相同。在本市定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用,按规定实行挂帐制。 如果委托他人办理报销事宜,被委托人在出具上述材料的同时,还必须出具被委托人的身份证。

十六、定点医疗机构和定点零售药店要根据网络建设条件实时或定时上传相关信息,按月汇总医疗保险费用,每月5日以前将上月已出院参保人员的《医疗费用结算情况表》、医疗费用日清单和参保人员在定点药店的《购药费用结算表》、购药费用清单报市医保中心。市医保中心要在接到报表及清单后的10个工作日内,根据基本医疗保险有关规定进行审核,作出准予支付、暂缓支付或不予支付的审核决定。

  2、11种重病、部分专科疾病(结核病、精神病)住院费用月结算按审核后的月医疗费总额减去自费费用、起付标准、个人比例和个人先支付的费用计算。

  第十一条 未及时提供结算材料的,市医保中心可暂缓审核及预付费用。

十四、出差和外出学习、探亲、旅游等期间,参保人员因病住院治疗所发生的医疗费用,属基本医疗保险范围的住院费用个人先自付10%,再按规定比例报销。报销额不超过本市同病种人均住院费用报销额,超出部分自付。

准予支付的,按90%的比例支付,其余10%留作保证金,根据年终医疗服务质量考核指标综合考核结果支付。

  3、未成年人基本医疗保险医疗费用月结算按审核后的月医疗费总额减去自费费用、起付标准、个人比例和个人先支付的费用计算。

  第十二条 参保人员同一次就诊跨险种使用医疗费时,市医保中心费用支付按使用医疗费用的比例由各自险种分担。

十五、属参保人员自费的部分药品、诊疗项目、医用材料等费用,凡不符合基本医疗保险规定的医疗费用,由定点医疗机构和定点药店向参保人员本人收取。凡未收取而挂帐列入统筹基金和个人帐户的,市医保中心不予支付,由定点医疗机构或药店负担。

暂缓支付的,市医保中心在决定暂缓支付之日起,15个工作日内作出准予支付或不准予支付的最终决定。

  4、特殊人员医疗费用月结算按审核后的医疗费总额减去自费费用计算。

  第四章 结算项目

十六、定点医疗机构和定点零售药店要根据网络建设条件实时或定时上传相关信息,按月汇总医疗保险费用,每月5日以前将上月已出院参保人员的《医疗费用结算情况表》、医疗费用日清单和参保人员在定点药店的《购药费用结算表》、购药费用清单报市医保中心。市医保中心要在接到报表及清单后的10个工作日内,根据基本医疗保险有关规定进行审核,作出准予支付、暂缓支付或不予支付的审核决定。

不予支付的,由市医保中心通知定点医疗机构或定点药店自行负担。

  (二)按定额结算部分

  按月结算分为按服务项目结算与按定额结

准予支付的,按90%的比例支付,其余10%留作保证金,根据年终医疗服务质量考核指标综合考核结果支付。

十七、为便于市医保中心与定点医疗机构、定点药店对医疗保险医药费用往来帐目的核对,定点医疗机构、定点药店必须建立医疗保险医药费用专帐,并在医疗保险财政专户所在银行开设医疗保险医药费用往来帐户。

  1、普通住院费用月结算按每人次住院定额标准费用在减去起付标准、个人支付比例和个人先支付费用后相加计算。

  (一)按服务项目结算部分

暂缓支付的,市医保中心在决定暂缓支付之日起,15个工作日内作出准予支付或不准予支付的最终决定。

十八、定点医疗机构和定点零售药店须设立基本医疗保险管理办公室(科),配备相关的人员和设施,熟悉医疗保险政策规定,负责核算参保人员的医疗费用,提出供费用计算所需的有关材料,按有关规定与市医保中心进行结算。

  2、非手术科室转手术科室进行手术治疗的病例,其增加的定额费用月结算按每人次住院定额标准费用乘以月病例数,再乘以30%计算。

  1、门诊费用月结算按审核后的月个人帐户及门诊统筹支付(记帐)金额计算。

不予支付的,由市医保中心通知定点医疗机构或定点药店自行负担。

十九、定点医疗机构、定点药店要强化服务意识,提出高服务质量。市劳动和社会保障局每年年末将组织有关人员及医疗专家对定点医疗机构、定点药店的医疗用药及经营行为进行考核,考核合格者市医保中心兑付剩余10%费用,不合格者予以扣减,并限期改进,否则取消定点资格。

  3、出院后间隔不到1周再次住院者,押减的定额费用按每人次住院定额标准费用乘以月病例数,再乘以30%计算。

  2、11种重病、部分专科疾病(结核病、精神病)住院费用月结算按审核后的月医疗费总额减去自费费用、起付标准、个人比例和个人先支付的费用计算。

十七、为便于市医保中心与定点医疗机构、定点药店对医疗保险医药费用往来帐目的核对,定点医疗机构、定点药店必须建立医疗保险医药费用专帐,并在医疗保险财政专户所在银行开设医疗保险医药费用往来帐户。

二十、市医保中心要与定点医疗机构、定点药店签定医疗保险服务协议,明确费用审核、结算、支付、控制、争议处理等办法,明确双方面的责任、权利和义务。

  (三)经市医保中心审核后,按以上结算费用的90%按月预付给定点医院。

  3、未成年人基本医疗保险医疗费用月结算按审核后的月医疗费总额减去自费费用、起付标准、个人比例和个人先支付的费用计算。

十八、定点医疗机构和定点零售药店须设立基本医疗保险管理办公室(科),配备相关的人员和设施,熟悉医疗保险政策规定,负责核算参保人员的医疗费用,提供费用计算所需的有关材料,按有关规定与市医保中心进行结算。

二十一、本办法由市医保中心负责解释。

  第十四条 年医疗费用结算

  4、特殊人员医疗费用月结算按审核后的医疗费总额减去自费费用计算。

十九、定点医疗机构、定点药店要强化服务意识,提高服务质量。市劳动和社会保障局每年年末将组织有关人员及医疗专家对定点医疗机构、定点药店的医疗用药及经营行为进行考核,考核合格者市医保中心兑付剩余10%费用,不合格者予以扣减,并限期改进,否则取消定点资格。

二十二、本办法自2003年6月1日起实行。

  (一)按服务项目结算部分,结算之和。年结算总额为全年各月

  (二)按定额结算部分

二十、市医保中心要与定点医疗机构、定点药店签定医疗保险服务协议,明确费用审核、结算、支付、控制、争议处理等办法,明确双方的责任、权利和义务。

  (二)按定额结算部分,年结算按以下五项计算:

  1、普通住院费用月结算按每人次住院定额标准费用在减去起付标准、个人支付比例和个人先支付费用后相加计算。

二十一、本办法由市医保中心负责解释。

  1、定点医疗机构普通住院年次均费用(不包括自费费用,下同)控制在定额标准90-110%之间的,按定额标准结算,即每月结算费用之和。

  2、非手术科室转手术科室进行手术治疗的病例,其增加的定额费用月结算按每人次住院定额标准费用乘以月病例数,再乘以30%计算。

二十二、本办法自2003年6月1日起实行

  2、定点医疗机构普通住院年次均费用超过定额标准10%以上,超支部分费用由定点医疗机构、市医保中心各承担50%。费用结算在按定额标准结算的基础上,按审核后的基本医疗费减去年定额费用的100%后,按50%计算。

  3、出院后间隔不到1周再次住院者,押减的定额费用按每人次住院定额标准费用乘以月病例数,再乘以30%计算。

  3、年次均费用在定额标准的90%至60%之间的,市医保中心按结余部分的75%增拨给定点医疗机构。费用结算按实际年统筹支付费用与年定额费用的90%减去审核后的基本医疗费后的75%之和计算。

  (三)经市医保中心审核后,按以上结算费用的90%按月预付给定点医院。

  4、年次均费用在定额标准60%以内,市医保中心则按实际发生的基本医疗费用与定点医疗机构结算,费用结算按实际年统筹支付费用计算。

  第十四条 年医疗费用结算

  5、确因病情需要转市外上级医院诊治者,由有转院权的医院(三级医院或专科医院)提出申请,按规定赤理转院手续,但应严格控制转院率。

  (一)按服务项目结算部分,结算之和。年结算总额为全年各月

  全年异地转院率:三级医院不得高于参保人员住院人次的1.5%;专科医院不得高于参保人员住院人次的1%。年终考核起标的,每起l例,扣转院医院年次均住院定额标准费用的50%(无住院定额标准的则扣除转院医院当年次均住院费用的50%)。

  (二)按定额结算部分,年结算按以下五项计算:

  (三)经市医保中心审核后,以上结算费用为定点医院年度医疗费用总额,市医保中心根据预付费用情况,按年度医疗费用总额的90%结算。剩余10%的费用根据年终考评结果拨付(具体考评标准见《柳州市定点医疗机构医疗服务质量考核办法》)。

  1、定点医疗机构普通住院年次均费用(不包括自费费用,下同)控制在定额标准90-110%之间的,按定额标准结算,即每月结算费用之和。

  第五章 附则

  2、定点医疗机构普通住院年次均费用超过定额标准10%以上,超支部分费用由定点医疗机构、市医保中心各承担50%。费用结算在按定额标准结算的基础上,按审核后的基本医疗费减去年定额费用的100%后,按50%计算。

  第十五条 市医保个心与定点医疗机构按年度签订当年协议书,明确定额管理标准及结算方式等,并按合同行使权力,履行义务。

  3、年次均费用在定额标准的90%至60%之间的,市医保中心按结余部分的75%增拨给定点医疗机构。费用结算按实际年统筹支付费用与年定额费用的90%减去审核后的基本医疗费后的75%之和计算。

  第十六条 自然灾害、突发性疾病流行和其它突发性因素造成的大范围危、怠、重病的医疗费用,由政府协调解决。

  4、年次均费用在定额标准60%以内,市医保中心则按实际发生的基本医疗费用与定点医疗机构结算,费用结算按实际年统筹支付费用计算。

  第十七条 定额标准根据上年实际情况可作相应调整。

齐发登录,  5、确因病情需要转市外上级医院诊治者,由有转院权的医院(三级医院或专科医院)提出申请,按规定赤理转院手续,但应严格控制转院率。

  第十八条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释第十九条 本办法自颁布之日起实施。

  全年异地转院率:三级医院不得高于参保人员住院人次的1.5%;专科医院不得高于参保人员住院人次的1%。年终考核起标的,每起l例,扣转院医院年次均住院定额标准费用的50%(无住院定额标准的则扣除转院医院当年次均住院费用的50%)。

  (三)经市医保中心审核后,以上结算费用为定点医院年度医疗费用总额,市医保中心根据预付费用情况,按年度医疗费用总额的90%结算。剩余10%的费用根据年终考评结果拨付(具体考评标准见《柳州市定点医疗机构医疗服务质量考核办法》)。

  第五章 附则

  第十五条 市医保个心与定点医疗机构按年度签订当年协议书,明确定额管理标准及结算方式等,并按合同行使权力,履行义务。

  第十六条 自然灾害、突发性疾病流行和其它突发性因素造成的大范围危、怠、重病的医疗费用,由政府协调解决。

  第十七条 定额标准根据上年实际情况可作相应调整。

  第十八条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释

  第十九条 本办法自颁布之日起实施。

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